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荆州出重拳打击欺诈骗保 约谈整改425家医药机构
信息来源: 荆州市人民政府网 | 发布时间:2019-08-01

    今天(7月25日)上午,全市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作推进会暨警示教育大会召开,会议还套开了全市医保扶贫新政策培训会。副市长孙玉秋出席会议并讲话,市医疗保障局局长徐莉主持会议。

    孙玉秋充分肯定了前一阶段打击欺诈骗保工作取得的成绩,并对下一阶段打击欺诈骗保工作提出要求。孙玉秋表?#33606;?#35201;认真贯彻落实全省医疗保障工作座谈会和全省医疗保障局长工作会的会议精神,在巩固发展成果的同?#20445;?#27880;重改革创新。各地各部门要认清当前医保工作面临的各类严峻形势,认真?#27835;?#21644;?#20449;?#21307;保基金运?#26143;?#20917;,妥善应对可能出现的问题和矛盾。加大排查整改力度,追回医保违规资金,曝光典型违规案例,建立健全长效机制,持续深入开展打击欺诈骗保工作。

    近期,荆州市委、市政府印发了《关于进一?#38454;?#22909;保障农村贫困人口基本医疗工作》的通知,新政策将于今年8月1日全面上线运行,会议?#26376;?#23454;这项工作进行了部署。为切实做好医保扶贫新政策上线工作,孙玉秋要求,卫生健康、人社、医疗保障、银保监等部门进一步?#39749;?#36131;任,分工协作,确保新医保政策平稳如期上线。

    会上,市医保局通报了我市开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作以来所取得的成效,曝光了一批打击欺诈骗取医保基金的典型案例,并与医药机构现场签订了打击欺诈骗保知情?#20449;?#20070;。

    据了解,全市打击欺诈骗保专项治理活动开展以来,现场排查定点医疗机构1942家,排查率76.1%;排查定点零售药店994家,排查率99.8%。全市共查处医药机构556家,其?#22411;?#25253;批评医疗机构11家,暂停医保刷卡113家,约谈整改425家,解除医保定点协议7家。截至6月底,全市共追回医保基金485.08万元。

    附打击欺诈骗取医保基金的典型案例:

    案例一、武汉汉阳艾格眼科医院违规招揽病人案

    2019年4月17日,江陵县医疗保障局监督检查发现,武汉汉阳艾格眼科医院为普济镇部分参保对象集?#20449;?#37327;办理转诊手续并送往住院治疗,存在违规招揽病人嫌疑。

    江陵县医疗保障局组建工作专班,通过查询医保信息系?#22330;?#36827;行入户回访调查,现场调阅就诊信息、询问医疗过程、查看相关医疗文书?#21462;?/p>

    经查实,该院存在以免费检查、义诊为名义集中接送病人、放宽入院指征、医保信息系统上自负费用与患者?#23548;首?#36127;费用不一致、未向患者提供收费?#31449;?#21450;住院结算单等违规行为。江陵县医疗保障局不予拨?#27573;?#27721;汉阳艾格眼科医院报销费用61910.28元。

    案例二、江陵县沙岗镇白鹭湖村卫生室医保违规案

    2019年6月19日,接到上级移交线索,江陵县沙岗镇白鹭湖村卫生室存在“留置参保人员社保卡,涉嫌欺诈骗保”的违规问题。经调查,沙岗镇白鹭湖村卫生室通过身份证号录入、串换姓名刷卡等,合计1229.02元。

    根据《中华人民共和国社会保险法》规定及医疗保险定点医疗机构服务协议约定,追回沙岗镇白鹭湖村卫生室违规金额1229.02元,并处以违规金额的三倍罚款3687.06元,合计4916.08元,已追缴回基金专户,对沙岗镇白鹭湖村卫生室违规行为进行全县通报,并将问题线索调查情况移交江陵县卫健局查处。

    案例三、石首市天鹅洲开发区二门诊部违规案

    石首市医疗保障局在打击欺诈骗保医保基金专项检查中发现,石首市天鹅洲开发区二门诊部负责人汤力祥利用工作之便,为患病妻子李在德套刷其家庭成员门诊统筹基金,涉及金额1386元。

    根据《中华人民共和国社会保险法》规定及医疗保险定点医疗机构服务协议约定,责令该卫生室全面自查整改,追回违规金额并按违规金额3倍进行处罚,暂停医保服务一个月。

    案例四、公安县?#27721;?#32676;力卫生室违规案

    公安县医疗保障局在打击欺诈骗保专项行动中,通过现场问询、电话随访、入户调查发现?#27721;?#32676;力卫生室在居民报销门诊?#20445;?#23384;在空刷卡、替换项目收费、多收费、超?#27573;?#29992;药?#35748;?#35937;。

    公安县医疗保障局对该卫生室下达了限期整改通知书,按规定予以违规金额3倍扣减,共扣减6185.85元。

    案例五、松滋市心玥大药房留存参保人员医保卡、余世奇西医内科诊所违规案

    松滋市医疗保障局在开展打击欺诈骗保专项行动中,发现松滋市心玥大药房存在留存参保人员医保卡行为,通过对该药店职工个人账户使用情况检查、门诊登记情况、入户走访调查,发现松滋市心玥大药房留存退休人员医保卡,并到松滋市余世奇西医内科诊所刷卡,刷卡后该诊所再将费用返还给该药店。

    经查实,松滋市心玥大药房存在串换药品、留存参保人员社会保障卡等违规行为,违规发生金额1728元;松滋市余世奇西医内科诊所存在伪造门诊医疗文书、违规减免门诊起付线和患者自付费用、串换药品、虚记诊疗项?#24247;?#36829;规行为,违规发生金额8640元。

    根据《中华人民共和国社会保险法》规定及医疗保险定点医疗机构服务协议约定,松滋市医疗保障局责令心玥大药房、余世奇西医内科诊所限期整改,暂停医保服务三个月,扣减心玥大药房、余世奇西医内科诊所违规费用1728元、8640元。

    案例六、荆州区4家村卫生室违规案

    荆州区医疗保障局在反欺诈专项治理行动检查中,发现荆州区郢城镇五台村、郢南村、荆安村和李埠镇沿江村共4家村卫生室存在违反医保协议规定,有串换诊疗项目及药品、参保患者医疗费?#32654;?#21516;、医保结算单费用和患者自费金额与?#23548;?#21457;生的医疗费用和自费金额不相符现象,?#23548;?#21457;生医疗费用与自费金额均高于医保处方和结算单上的金额,医保程序、处?#20581;?#30003;报表数据不相符等问题,涉及违规金额1.7万元。

    根据《中华人民共和国社会保险法》规定及医疗保险定点医疗机构服务协议约定,对4家村卫生室违规收费1.7万元予以追回,并暂停医保服务,责令限期整改。

    案例七、监利县众康医院违规案

    2018年12月,根据群众举报,监利县医疗保障局?#32422;?#21033;县众康医院的违规行为开展全面检查,发现该院存在不当方式招揽病人,虚列药品、检查费、超标?#38469;?#36153;、药品进销存?#36824;?#33539;等违规问题。

    根据《中华人民共和国社会保险法》规定及医疗保险定点医疗机构服务协议约定,监利县医疗保障局暂停监利县众康医院医保服务六个月、暂缓拨付医保费、追回违规资金257226.89元。

    案例八、监利县长江大药房违反医保服务协议案

    监利县医疗保障局在打击欺诈骗取医保基金专项治理工作中,发现长江大药房(天府东路店)违反医疗保险定点医疗机构服务协议约定,药品进销存混乱与?#23548;?#24211;存不符,驻店药师营业时间不在岗,电脑销售记?#21152;?#22788;?#35762;?#19968;致,虚列处方89张,金额7766.15元。

    按相关规定,监利县医疗保障局暂停长江大药房医保服务一个月,追回违规金额12766.15元。

    案例九、荆州楚康康复医院违规案

    2019年4月,接到对荆州楚康康复医院的投诉举报,市医疗保障局立即成立工作专班,抽调荆州区、沙市区、开发区医保局,部分公立医疗机构?#32422;?#31532;三方机构共二十余人,通过大数据核查,并对该院2018年1月1日至2019年3月31日期间783人次的住院病历展开逐一审核,对该院2014年1月1日至2017年12月31日期间单次住院发生费用4000元以上的40人次展开抽样审核,发现该院存在重?#35789;?#36153;、虚记费用、超标?#38469;?#36153;、串换项目收?#35757;?#36829;规行为,涉及违规金额15.58万元。

    根据《中华人民共和国社会保险法》规定及医疗保险定点医疗机构服务协议约定,结合国家、省、市打击欺诈骗保专项治理活动的工作要求,经报市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组同意,对该院医保违规问题全市通报,约谈该院负责人,按违规发生费用3倍共46.74万元予以扣减入基金专户。

    案例十、荆州津汇医院违规案

    2019年5月14日,根据湖北省医疗保障局交叉检查组移交的津汇医院有关举报线索,市医疗保障局成立工作专班,组织医保局、部分医疗机构?#32422;?#31532;三方机构共21人对荆州津汇医?#33322;?#34892;全方位的核查,审核了该院2018年1月1日至2019年4月30日期间所有医保住院病历共计1383份,核对了该院2018年全年及2019年1-4月台账、进销存、各类检查项目、手术室?#23548;?#25968;量,电话回访、实地走访了已出院患者27人,现场稽核医保在院病人。发现该院存在财务?#36139;?#19981;健全,财务管理?#36824;?#33539;,药品与进销存不符,不合理用药,超物价标?#38469;?#36153;,重?#35789;?#36153;,套用项目收费,自立项目收费,虚记诊疗项?#24247;?#38382;题,共核实该院违规金额86150元。

    根据《中华人民共和国社会保险法》规定及医疗保险定点医疗机构服务协议约定,结合国家、省、市打击欺诈骗保专项治理活动的工作要求,并报省医疗保障局,对该院医保违规问题全市通报,约谈荆州市津汇医院负责人,按违规发生费用3倍共25.86万元予以扣减入基金专户。(记者 杨辉 通?#23545;?周?#23621;?

 

 

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